[2026 국감] 박용갑 의원 "본인부담상한제-실손보험 사후정산 도입해야"

[아이뉴스24 이효정 기자] 본인부담상한제와 실손보험 사이의 정산 시기 달라 발생하는 이중·축소지급 문제를 해결하기 위해 사후정산 제도를 도입해야 한다는 지적이 제기됐다.

15일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 박용갑 의원(대전 중구)이 감사원이 지난해 발표한 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태 감사보고서'를 분석한 결과를 공개했다.

실손보험 가입자 중 본인부담상한제 환급금, 실손보험금을 이중으로 받은 인원은 2019년 17만9000명에서 2022년 27만 명으로 증가했다. 이중지급액도 같은 기간 1618억원에서 2489억원으로 증가했다.

이는 실손보험회사는 가입자가 질병 또는 사고를 당한 직후 실손보험 가입자가 실손보험금을 청구하면 심사가 완료된 후 실손보험금을 바로 지급하지만, 정부가 지원하는 본인부담상한제 환급금은 질병 또는 사고를 당한 다음 해의 8월 개인별 상한액과 환급금이 결정되기 때문이다.

실손보험회사가 실손보험금을 지급할 때 실손보험 가입자의 소득 수준을 실제와 다르게 결정할 경우, 실손보험 가입자가 실손보험금과 본인부담상한제의 환급금을 잘못 받게 되는 문제가 생길 수 있다.

하지만 실손보험회사는 이러한 문제를 알면서도 국민건강보험공단에 피보험자의 실손보험금 산정을 위하여 본인부담상한액 정보공개를 요청한 건수는 2021년 1건, 2026년 1건 등 단 2건에 불과하다.

실손보험회사가 고의 과실 또는 실수에 의한 실손보험금 오지급 문제를 해결하기 위해 적극 나서지 않았다는 뜻이다.

박 의원은 "국민의 의료비 부담을 덜어주기 위해 ‘본인부담상한제’를 운영하고 있고, 실손보험 가입자는 본인부담상한제 초과액에 대해 실손보험을 청구할 수 있도록 허용하고 있지만 본인부담상한제 개인별 상한액이 다음 해 8월에 결정되는 탓에 실손보험금이 축소 지급되는 등 문제가 발생하고 있다"고 지적했다.

그러면서 "국민들이 실손보험금을 잘못 받는 일이 없도록 사후정산제를 도입해야 한다"고 주장했다.