실손보험 확 바뀐다…'의료쇼핑' 막아라

[김다운기자] 내년 4월부터 현재보다 보험료가 약 25% 저렴한 '새 실손보험' 상품이 출시된다. 또 가입자가 2년 동안 보험금을 청구하지 않았을 경우 보험료가 10% 이상 할인된다.

금융위원회와 금융감독원, 보건복지부는 실손보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 위해 20일 이 같은 내용의 '실손의료보험 제도 개선방안'을 발표했다.

현재 실손보험 가입건수가 3천296만건에 달할 정도로 실손보험은 대다수 국민이 가입했지만, 상품구조의 맹점을 이용한 의료쇼핑·과잉진료 등으로 인해 손해율이 크게 높아지고 있다.

보험개발원에 따르면 손해율 상승이 지속되고, 이를 보험료에 반영할 경우 실손보험료가 10년 내 2배 이상 급등할 것으로 추정된다.

이에 따라 정부는 실손보험의 안정적인 공급 및 국민 의료비 부담 경감을 위한 종합적인 실손보험 제도 개선방안을 마련해 시행할 방침이다.

◆2년 간 보험료 청구 안한 가입자는 보험료 할인

2017년 4월부터 기본형과 3개 특약으로 분리된 새로운 실손보험 상품이 출시된다.과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군을 특약으로 분리해, 소비자는 '기본형' 또는 '기본형+특약 1~3' 중에 선택이 가능해진다.

과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리를 통해 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이의 비용을 모든 가입자가 공동으로 부담하는 불합리한 구조를 개선하겠다는 것이다.

▲특약 1은 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료로 구성되며 ▲특약 2는 수액주사 등 비급여주사제 ▲특약 3은 비급여 MRI 검사로 구성된다.

정부는 기존 상품에 비해 보험료가 약 25% 저렴한 기본형 상품이 공급됨에 따라 소비자의 부담이 절감될 것으로 기대하고 있다.

예를 들어 현재 실손보험료가 월 2만4천559원인 40세 여자의 경우 새 실손보험 기본형은 월 1만8천78원으로 저렴해지고, 특약 3가지를 모두 넣었을 때도 2만2천986원으로 현재 보험료보다 6.4% 저렴해질 전망이다.

또한 기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하고, 특약 항목에 한해 자기부담비율을 20%에서 30%로 상향조정한다. 또 연간 누적 보장한도·횟수도 설정하기로 했다.

내년 3월부터는 의료서비스 이용량이 적은 소비자에게 보험료 할인으로 인센티브도 준다. 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해서는 다음 해 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고하겠다는 것이다.

기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용된다. 다만 소비자가 필수적 진료를 받는 데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환 등 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외된다.

◆비급여 항목, 병원비 공개

2018년 4월부터는 실손보험을 다른 보험상품에 끼워파는 관행을 없애고 실손보험은 단독 상품으로만 판매할 수 있도록 할 계획이다. 만약 소비자가 원하는 경우 암보험, 사망보험 등 다른 보험을 별도의 계약으로 동시판매하는 것은 허용된다.

기존 가입자가 새로운 실손보험 상품으로 전환하려고 할 경우, 현재 다른 보험상품에 실손보험이 특약 형태로 부가돼 있어 실손 특약만 해지하기 쉽지 않지만 새로운 실손보험 상품으로 쉽게 전환할 수 있는 방안도 마련하기로 했다.

아울러 온라인을 통한 간편한 청구가 가능하도록 내년 중 모든 보험사에서 모바일 앱 청구서비스를 제공하고, 보험금 지급절차 진행상황·상세내역 조회가 가능하도록 기능을 개선한다.

홈페이지 등 온라인을 통한 보험금 청구시 별도의 회원가입 절차를 생략해 신속한 청구가 가능하도록 개편할 예정이다.

이 밖에 정부는 실손 인프라 정비를 통한 국민 의료비 부담 완화를 위해 비급여 항목 코드·명칭을 표준화하고 표준화된 항목에 대한 진료비용 공개를 확대하기로 했다.

또 진료비 세부내역 표준 서식 마련, 실손보험 세부 통계의 집적·관리, 의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구 설치, 보험사기 점검·홍보 강화, 실손보험 상품의 온라인 채널 확충 등도 시행할 계획이다.